Директору государственного учреждения образования
_______________________________________
Иванова Ивана Ивановича,
проживающего по адресу:
аг.Великие Дольцы, ул. Садовая, д.
тел. раб. дом.
паспорт ______ № ___________________
_________________________________________________
(дата выдачи, наименование государственного органа,
________________________________________________
его выдавшего, идентификационный номер (при его наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне дубликат______________________________________
(указывается документ об образовании)
в связи с утерей оригинала (приведением его в негодность).
Прилагаю следующие документы: __________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
«____» __________ 20___ г.
________________________ ____________________
(подпись заявителя) (инициалы, фамилия)
раскрыть » / « свернуть